La malnutrizione ospedaliera è una condizione molto diffusa in Europa e nel mondo, si stima possa colpire il 40-70% dei pazienti ricoverati. Nonostante ciò, la sua gestione risulta ancora sotto attenzionata, tanto che le diete vengono raramente prescritte a seguito di una valutazione dello stato nutrizionale del singolo paziente. Oltretutto, le diete terapeutiche (a basso contenuto di sale, prive di glutine, modificate nella consistenza…) sono spesso associate a un ridotto apporto energetico e a un aumentato rischio di malnutrizione, comportando l’aumento di insuccesso delle cure e la durata dell’ospedalizzazione, oltre che interferendo con lo stato di benessere generale del paziente.
Le Linee Guida ESPEN per la Nutrizione Ospedaliera considerano la nutrizione ospedaliera come parte del trattamento terapeutico, pertanto si premurano di fornire chiare raccomandazioni basate sull’evidenza, indicando come organizzare i servizi di ristorazione e le prescrizioni dietetiche a seconda delle circostanze di ricovero.
Principi generali: raccomandazioni per i servizi di ristorazione ospedaliera
Circa l’offerta che devono garantire i servizi di ristorazione presso ospedali, centri di riabilitazione e case di cura, emerge l’importanza di preferire ingredienti di alta qualità e sostenibili, evitando al contempo gli sprechi alimentari. È necessario sensibilizzare operatori e personale di fronte alle specifiche esigenze dei pazienti, offrendo almeno due alternative e predisponendo dei pasti alternativi in base alle restrizioni alimentari imposte da motivi socioculturali ed etico-religiosi.
Le diete nella ristorazione ospedaliera
Già dal momento del ricovero, la dieta dovrebbe essere il risultato di un lavoro sinergico tra dietista e medico curante. In assenza di specifiche esigenze terapeutiche può essere predisposta una dieta standard (o ospedaliera, in caso di rischio o comprovata malnutrizione); al contrario, è necessario ricorrere a una dieta terapeutica.
La dieta standard copre il fabbisogno nutritivo ed energetico per la popolazione generale. È rivolta principalmente a pazienti giovani e in senza stress metabolico.
La dieta ospedaliera deve coprire il fabbisogno nutritivo ed energetico per:
- pazienti di 65 anni e più,
- pazienti con una malattia acuta o cronica a rischio o con malnutrizione
- pazienti con stress metabolico correlato alla malattia.
Approcci dietetici terapeutici per esigenze specifiche
Diete prive di…
- Glutine
La dieta senza glutine deve essere somministrata a pazienti con malattia celiaca diagnosticata. La variabilità clinica e l’assenza di biomarcatori validati per la NCGS, i cui sintomi simili, rende difficile stabilire l’incidenza, la diagnosi e l’approfondimento di quest’ultimo disturbo, pertanto, per evitare di somministrare una dieta senza glutine in casi dove non necessaria, occorre effettuare preliminarmente uno screening.
- Lattosio
Ai pazienti con intolleranza al lattosio accertata, dovrebbe essere somministrata una dieta basso contenuto di lattosio (<12 g per pasto). Il breath test al lattosio rappresenta il test indiretto per verificare il malassorbimento del lattosio e, ad oggi, è considerata la tecnica più affidabile, non invasiva e meno costosa.
Diete a basso contenuto di…
- FODMAP
Ai soggetti affetti da sindrome dell’intestino irritabile, in ragione degli studi che indicano un miglioramento dei sintomi (i dolori addominali e gonfiore), sembra una valida soluzione somministrare una dieta a basso contenuto di FODMAP.
- Fibre
Una dieta a basso contenuto di fibre dovrebbe essere adottata unicamente il giorno precedente ad una colonscopia, al fine di ottenere una migliore pulizia del colon e ridurre il disagio del paziente.
Nei pazienti con sindrome dell’intestino irritabile, una dieta a basso contenuto di fibre può essere un trattamento efficace per alleviare sintomi quali dolore addominale, crampi e distensione. Non esistono studi di alta qualità sull’effetto di una dieta a basso contenuto di fibre sulla gestione di diverticolite, colite acuta, malattia di Crohn e colite ulcerosa. Non è possibile fornire raccomandazioni sul ruolo di una dieta a basso contenuto di fibre in condizioni cliniche diverse dalla preparazione alla colonscopia.
- Proteine
Il suggerimento di diete ipoproteiche è tendenzialmente associato a problematiche a carico di fegato e reni. Per le raccomandazioni sull’apporto proteico nei pazienti cirrotici con encefalopatia epatica e pazienti con malattia renale cronica in fase acuta, il riferimento e le indicazioni puntuali possono essere consultate nelle Linea Guida ESPEN sulla nutrizione nella malattia epatica (1), e nella malattia renale acuta o cronica (2)
- Sale
In caso di insufficienza cardiaca cronica, insufficienza renale cronica o cirrosi epatica, la riduzione del cloruro di sodio non dovrebbe scendere al di sotto di 6 g/die, altrimenti il rapporto benefici/rischi è sfavorevole verso un rischio maggiore di malnutrizione. Nei pazienti ricoverati per insufficienza cardiaca acuta scompensata, non dovrebbe essere ridotto a 2,8 g/di né superare i 6 g/die.
- Zuccheri
I pazienti con diabete tipo 1 e tipo 2 dovrebbero ricevere una dieta standard o una dieta ospedaliera in base al loro rischio/stato nutrizionale. In particolare, i pazienti in terapia insulinica devono ricevere un supporto per identificare e quantificare l’assunzione di carboidrati per monitorare la propria glicemia.
Il conteggio dei carboidrati con conseguente aggiustamento della dose di insulina è una strategia efficace per il controllo glicemico. Nei pazienti diabetici ospedalizzati, la dieta a basso contenuto di carboidrati (<40% dell’apporto energetico) dovrebbe essere evitata in quanto associata a un minore apporto energetico e al rischio di malnutrizione.
In caso di complicanze diabetiche (ad esempio, nefropatia diabetica, gastroparesi diabetica, ulcere degli arti inferiori e amputazioni), il supporto dietetico e nutrizionale deve essere individuale e basato sulla diagnosi.
Diete a consistenza modificata in geriatria
Raccomandazione della linea guida ESPEN sulla nutrizione e l’idratazione clinica in geriatria
Alle persone anziane con malnutrizione (o a rischio) e con segni di disfagia (difficoltà di deglutizione) orofaringea e/o problemi di masticazione devono essere offerti alimenti arricchiti e modificati come strategia di compensazione per sostenere un’adeguata assunzione di cibo, ricordando che queste diete hanno solitamente una bassa densità energetica.
Le procedure di rintegrazione alimentare
- In caso di pancreatite acuta e cronica
L’alimentazione per via orale deve essere reintegrata non appena clinicamente tollerata.
Nel caso di pazienti con pancreatite acuta lieve, è raccomandata una dieta a base di alimenti morbidi e a basso contenuto di grassi; nel caso di pancreatite cronica, invece, non è necessaria una restrizione dei grassi.
- Post-chirurgica
Nella maggior parte dei casi, a seguito dell’intervento chirurgico l’apporto di nutrienti per via orale non deve subire interruzioni. Si raccomanda di adeguare l’assunzione orale in base alla tolleranza individuale e al tipo di intervento chirurgico effettuato, con particolare attenzione ai pazienti anziani.
L’assunzione di alimenti per via orale, compresi i liquidi chiari, deve essere ripresa entro poche ore dall’intervento, ed entro 24 ore dovrebbe essere ristabilita una dieta standard o ospedaliera.
- Plauth, M., Bernal, W., Dasarathy, S., Merli, M., Plank, L. D., Schütz, T., & Bischoff, S. C. (2019). ESPEN guideline on clinical nutrition in liver disease. Clinical Nutrition, 38(2), 485-521.
- 2.Fiaccadori, E., Sabatino, A., Barazzoni, R., Carrero, J. J., Cupisti, A., De Waele, E., … & Cuerda, C. (2021). ESPEN guideline on clinical nutrition in hospitalized patients with acute or chronic kidney disease. Clinical Nutrition, 40(4), 1644-1668.